終於把第一部影片上傳啦！為了學習怎麼錄影剪片，花了非常多心力。

這次想透過台鐵事故，從使用者經驗設計的角度切入，思考為什麼會為什麼會發生過失，又該怎麼預防過失再次發生？

台鐵事故為什麼和「起司」有關係？

可以的話請順手幫我點個訂閱。

（Youtube 規定，要滿 100 人訂閱才能自訂網址。看著那串亂碼網址就覺得不舒服…）

瑞士起司模型

「瑞士起司模型」，這是英國曼徹斯特大學教授 James Reason 在 1990 年所提出，在探討意外發生的風險分析與控管的模型。

導致嚴重事故發生的，從來都不是因為某一個單獨的原因，而是多個問題同時出現。

「人為過失的分類法」

過失指的是什麼？指的是「偏離普遍能接受的正確適當行為，是所有不適當、不正確行為的總稱」。

失誤 slip 指的是「當一個人打算做一個動作，結果做了別的動作。被執行的動作和原來想做的動作不一致。」

錯誤 Mistake 指的是使用者定了錯誤的目標或計劃、或評估錯誤（即使行動的執行和計劃相符合）。

導致嚴重事故發生的，從來都不是因為某個單獨的原因，而是多個問題同時出現。

要怎麼才能減少事故發生？

多加幾片起司，避免孔洞連成一條線。也就是多幾道關卡、多設幾個條件，如果不滿足全部條件，事故不會發生。

想辦法減少洞的數量（或使現有的洞變小），讓發生意外的機會降低。

警告使用者，有幾個洞已經排成一列，提醒你「快出事啦」。

發生事故絕對不是一個人的問題，所以出事了大家也不會覺得是自己的問題。大家都有份的話就不是自己的錯了。

我們希望台鐵還有交通部能正視目前台灣交通事故不斷發生的這個系統性問題。

但是為了預防風險發生一定會需要付出更多成本。

台灣人聽到「車票漲價」會是什麼反應呢？

延伸閱讀

之前我也曾提過「失誤」和「錯誤」：在討論如何防止使用者犯錯之前，得先了解使用者為什麼會犯錯，可能會犯哪些種類的錯。

在 ‎使用者操作流程中的失誤與錯誤 這篇文章中有更多實際運用的例子。

也會說明為什麼專家容易犯「失誤」，而新手比較容易犯「錯誤」。